Morte Súbita

Aqui vai uma postagem sobre esse assunto tão importante e que poucas pessoas dão valor, principalmente os atletas de alto rendimento.
É importante estarmos cientes para evitarmos algumas surpresas indesejáveis.

Morte Súbita
A morte súbita relacionada ao exercício e ao esporte (MSEE) pode ser definida como a morte que ocorre de modo inesperado, instantaneamente ou não;
Abaixo dos 35 anos de idade, as causas mais freqüentes são as cardiopatias congênitas, sendo a cardiomiopatia hipertrófica a mais prevalente. Acima dos 35 anos, a doença
arterial coronariana (DAC) é a causa mais comum;
A estratégia fundamental para sua prevenção é a realização de uma avaliação médica pré-participação específica para indivíduos envolvidos na prática sistemática de exercícios e, sempre que possível, uma boa infra-estrutura do ponto de vista médico nos locais de treinamento e competição para um pronto-atendimento em situações emergenciais, incluindo a parada cardiorrespiratória;
De acordo com inúmeros estudos, pode-se considerar que para indivíduos saudáveis que se exercitam, seja em nível competitivo ou não e independente da intensidade, o risco de MSEE é muito baixo quando analisado do ponto de vista estatístico;
Situações ambientais extremas, distúrbios hidroeletrolíticos graves ou uso de determinados ergogênicos podem, hipoteticamente, acrescentar algum risco, embora não existam dados precisos a esse respeito;
Em adendo, indivíduos que praticam exercício regularmente apresentam um menor risco de MSEE do que indivíduos sedentários, visto que o exercício regular promove uma estimulação parassimpática promovendo uma estabilidade elétrica, ao contrário do exercício vigoroso ocasional que estimula o sistema nervoso parassimpático e promove uma instabilidade elétrica predispondo a arritmias cardíacas graves e/ou ruptura de uma placa aterosclerótica vulnerável;

CAUSAS DA MSEE (MORTE SÚBITA NO EXERCICIO E NO ESPORTE)
EM INDIVIDUOS ABAIXO DE 30-35 ANOS

Cardiomiopatia hipertrófica (CH)

A CH é uma doença congênita autossômica dominante caracterizada por importante desarranjo miofibrilar, hipercontratilidade e hipodiastolia, hipertrofia septal assimétrica com ou sem obstrução ao trato de saída do VE;
Os portadores de CH podem ser totalmente assintomáticos ou apresentar tonteiras, síncope, especialmente relacionadas com o exercício, dispnéia, palpitações e angina;
A MSEE pode ocorrer devido a arritmias ventriculares, supraventriculares (com ou sem pré-excitação), bloqueio AV total, assistolia e infarto do miocárdio;
Vários autores têm apontado a utilização de desfibrilador implantável como a forma mais efetiva no controle das arritmias em portadores da CH, prevenindo assim a MS nesses pacientes;

Cardiomiopatia de VD (CVD)
Também conhecida como Displasia Arritmogênica de VD, é caracterizada por fibrose e áreas de infiltração gordurosa entremeadas com miócitos normais;
Recentemente, tem sido sugerida a implantação de cardioversor/desfibrilador em portadores de CVD como opção terapêutica com o objetivo de diminuir a morbimortalidade dos pacientes portadores dessa doença;

CAUSAS DE MSEE EM INDIVÍDUOS ACIMA DE 30-35 ANOS
Doença arterial coronariana
Nos indivíduos com mais de 35 anos de idade, a principal causa de MSEE é a doença arterial coronariana (DAC). Os indivíduos com DAC clinicamente controlada devem ser estimulados a praticar exercícios físicos regulares, não competitivos.
Coronariopatas que participem de exercícios de alta intensidade ou aqueles que desenvolvam isquemia miocárdica em esforços de baixa ou moderada intensidade deverão ser orientados a participar de programas de reabilitação cardíaca com supervisão médica habilitada;
Os exercícios moderados habituais promovem uma estimulação do sistema parassimpático (aumento do tônus vagal) e, em conseqüência, há uma estabilidade elétrica e proteção contra a fibrilação ventricular, além haver um efeito favorável do exercício sobre o perfil lipídico desses pacientes;
Concussão cardíaca
A concussão cardíaca (CC), em geral citada na literatura como commotio cordis, refere-se a um trauma torácico súbito, não penetrante no precórdio, que leva a arritmia e/ou morte súbita sem evidência de lesão estrutural no coração à necropsia, distinguindo-na da contusão (contusio cordis), e de outras lesões cardíacas mais graves tais como a ruptura; A CC ocorre principalmente em jovens entre os 5 e 18 anos, tendo maior incidência no beisebol, softball e hockey no gelo. Têm sido descritos casos ainda no futebol, basquete, cricket, boxe e artes marciais.
Quatro fatores principais são citados para a indução de arritmias: o tipo de impacto (veloz e
com pequena área de contato), a localização do impacto (o precórdio), a força do impacto, além da magnitude da compressão torácica;

Arritmias

Os pacientes com alteração primariamente eletrofisiológica são aqueles nos quais a função mecânica do miocárdio é normal, porém existe uma disfunção eletrofisiológica que representa o problema cardíaco primário. Nesse grupo estão os pacientes portadores de:
Síndrome de Wolff-Parkinson-White;
Síndrome de QT longo;
Síndrome de Brugada;
Taquicardia ou fibrilação ventricular;
Idiopática.
A Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) resulta de uma via adicional anômala de conexão entre átrios e ventrículos;
O mecanismo responsável pela morte súbita mais provável é o desenvolvimento
de fibrilação atrial (FA) com condução rápida para o ventrículo através da via anômala resultando em ritmo de fibrilação ventricular e colapso hemodinâmico; em pacientes com a síndrome de pré-excitação ventricular (WPW), a prática de esportes competitivos vigorosos poderá ser realizada desde que os mesmos sejam submetidos à ablação da via anômala com radiofreqüência;
A Síndrome de QT Longo (QTL) é uma desordem caracterizada pelo prolongamento da repolarização cardíaca resultando em intervalo QT prolongado. É causada pelo movimento anormal de íons sódio e potássio no miócito, criando períodos prolongados de positividade intracelular (ou seja, prolongando a repolarização cardíaca);
A prática de esportes nestes pacientes é limitada, já que o exercício físico aumenta a estimulação adrenérgica. Assim, a prática de esportes vigorosos e competitivos é definitivamente
contra-indicada, mesmo após o implante de desfibrilador automático;
A Síndrome de Brugada é uma condição familiar associada à morte súbita devido a fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular;
Os indivíduos portadores desta síndrome manifestam episódios espontâneos de taquicardia ventricular polimórfica ou fibrilação ventricular que pode se manifestar durante ou após a prática
esportiva.
A atividade física vigorosa está formalmente contra-indicada nos pacientes sintomáticos que receberão provavelmente CDI. Naqueles totalmente assintomáticos, mesmo que não receberam um CDI, a atividade física vigorosa também deve ser contra-indicada;
ASPECTOS PREVENTIVOS DA MSEE
Avaliação clínica pré-participação
A avaliação pré-participação (APP) é recomendável para todos os indivíduos que praticam exercícios físicos – de caráter competitivo ou não – e tem como um de seus principais objetivos afastar condições que possam ter no exercício físico um gatilho para o desencadeamento de eventos
graves, como a ocorrência de morte súbita.
Exames laboratoriais
Eletroforese de hemoglobina/Teste de falciformação visa identificar os portadores de traço falcêmico ou de anemia falciforme, condição que pode provocar morte súbita durante a prática esportiva;
ECG de repouso
Esse método complementar é importante na pesquisa de cardiomiopatia hipertrófica, síndrome do QT longo, síndrome de Brugada, préexcitação com ou sem síndrome de Wolf-Parkinson-White. Por outro lado, deve-se atentar para o fato das características próprias da síndrome do coração do atleta que promovem alterações eletrocardiográficas induzidas pelas adaptações fisiológicas ao treinamento.
Abaixo dos 35 anos as cardiopatias congênitas estão mais freqüentemente relacionadas à causa de MSEE.;
A doença arterial coronariana é a causa mais freqüente de MSEE acima de 35 anos;
A avaliação pré-participação (APP) sistemática e periódica é a estratégia mais eficiente para se prevenir a MSEE e, em seu nível mais básico (anamnese e exame físico), deve ser realizada, por médico com experiência na área, em todos os indivíduos que praticam exercício e esportes.
– Essa avaliação é justificável do ponto de vista ético, médico e legal.
– A realização de exames complementares depende das características do indivíduo avaliado (idade, nível de envolvimento na prática do exercício).
– No esporte competitivo é altamente recomendável que o teste ergométrico seja realizado por todos os indivíduos.
– O profissional médico mais habilitado para realizar uma adequada APP é o especialista em Medicina do Esporte.
– Instituições que oferecem prática de exercícios e esportes (academias, clubes, escolas) e que organizam eventos esportivos (associações, federações, confederações) devem requerer um atestado médico, estabelecendo para qual tipo de atividade físico-desportiva o candidato está apto. Devem, ainda, estas instituições organizar e treinar seu pessoal para atendimento emergencial básico e quando recomendado (ambientes com mais de 2.500 freqüentadores, programas especiais de exercícios para idosos ou para cardiopatas), ter um desfibrilador à disposição e um plano de contingência médica para o pronto transporte da vítima para um complexo hospitalar, quando necessário.